事故调查组按照“四个保证”和“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、注重实效”的原则，查明事故经过、原因、人员伤亡和财产损失，认定事故性质，查明有关单位和人员的责任，并对有关责任人员和单位提出处理建议。同时，针对事故原因和暴露出的突出问题，提出了事故预防措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、基本信息

(一)事故单位。

1.

武汉源瑞嘉建筑工程有限公司(以下简称源瑞嘉公司)。本公司为事故项目建设单位，成立于2012年12月12日，统一社会信用代码为人民币1000万元，注册资本为人民币1000万元。位于武汉东湖新技术开发区罗瑜东路26号葛洲坝世纪花园13号楼1单元15层01号。其经营范围是景观绿化工程、建筑工程、景观绿化工程等的设计与施工。具有城市园林绿化企业资质证书，团委元瑞家公司证号无施工资质，法定代表人王小波。

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2.

麻城县仙山牡丹发展有限公司(以下简称仙山牡丹公司)。公司是事故项目的开发商、经营单位和实际施工单位，成立于2015年9月1日，统一社会信用代码7000万元整。位于麻城市五脑山林场，经营范围为牡丹种植销售、园林项目、水上公园项目投资开发(依法必须批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动)。仙山牡丹公司未取得建设项目管理资质，法定代表人为郑宪浩。

3.

湖北五脑山森林公园管理处(又称国营五脑山林场，以下简称五脑山管理处)。管理处位于麻城市五脑山仙姑洞。成立于1998年，负责五脑山林场的生产经营。其经营范围是森林生态旅游和旅游产品开发；生产销售木材、竹材、茶油和种苗；林副产品综合开发。管理办公室原主任兼法定代表人胡晓智，现任主任兼法定代表人张译文(2016年11月底就职)。该单位是仙山牡丹博览园水上公园项目建设用地的非法租赁方。

2015年5月7日，五脑山管理处注册成立麻城五脑山旅游投资发展有限公司(以下简称五脑山公司)，开发五脑山牡丹博览园。工商注册号为(1-1)，法定代表人为胡晓智，注册资本为伍佰万元。位于麻城五脑山林场办公楼内，经营范围是从事旅游行业的资产管理、资产租赁和对外投资。旅游项目开发建设、基础设施建设和配套服务投资等。(依法必须审批的项目，经有关部门批准后，方可开展经营活动)。

(二)工程建设事故。

麻城仙山牡丹博览园水上公园综合楼项目位于麻城市五脑山国家森林公园。建设规模为一层框架结构、建筑高度(室外地面至檐口标高)和(室外地面至顶部标高)的综合楼。建筑总面积为，设计使用年限为50年，建筑类别为低层公共建筑。

施工单位委托中南勘测设计院职工石以自己的名义设计主要施工图，图纸设计不是施工过程中塔顶支撑倒塌的直接原因。

2015年5月，吴闹山管理处与郑宪浩达成初步开发意向，开发吴闹山牡丹博览园建设项目。同年9月1日，郑宪浩注册成立仙山牡丹公司。

2015年9月28日，仙山牡丹公司

2016年2月28日，由于元瑞家公司没有施工相关资质，元瑞家公司通过丁宝学(麻城公路局员工)的介绍，与邹(郑宪浩的代理人，丁宝学的朋友)签订了《麻城市仙山牡丹博览园水上乐园工程承包合同书》，元瑞家公司将事故项目分包给邹。邹的委托人姜永诚也签了《租赁经营合同》。

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随后，邹和姜永诚一起找到了朱元成建事故项目。具体分工：蒋永诚负责全面工作，包括材料、技术、资金等。江永高受江永诚委托，负责现场技术和现场指挥；朱元成负责周边工作，包括买材料，联系车辆；邹不负责具体工作。出资情况：邹出资20万元，蒋永诚、朱元成借款130万元。此外，郑宪浩出资47万元，王小波出资20万元，五脑山公司出资54万元，事故项目总费用271万元(不含逾期相关项目资金)。

2016年3月，事故工程未通过施工招标，建设单位和施工方未办理《湖北省企业投资项目备案证》、《麻城市仙山牡丹博览园水上乐园工程承包合同书》、《麻城市仙山牡丹博览园水上乐园工程承包合同书》、安全监督、质量监督手续，违规开工。

姜永诚组织木工负责人吴新怀、钢筋负责人吴智龙、混凝土负责人周伟、外脚手架及钢管租赁负责人于俊民进入施工现场。由于资金、气候等原因，事故项目建设时断时续。

2016年3月31日，麻城市住建局建筑市场管理监督中队副中队长杨平、执法人员鲍、发现事故项目无《国有土地使用证》等相关手续，签发《建设工程规划许可证》，要求事故项目在4月7日前办完手续。

2016年4月19日，麻城市住建局建成了市场管理监督中队副中学

队长杨平，执法人员鲍城建、赵建平再次到事故工程现场，并向郑贤号下达了《建设行政执法停工通知书》，郑贤号没有在通知书上签字。

2016年5月中旬起，麻城市龙池桥国土资源管理所徐世辉、江炼涛在执行土地巡查时不断发现事故工程在进行土地平整、基础开挖施工、混凝土浇筑等行为后，已发现是建永久性建筑物，并于2016年12月19日向郑贤号下达《责令停止违法行为通知书》。

2016年11月，事故工程塔楼屋顶模板支架系统搭设完毕。

2017年1月24日，除塔楼11m标高以上部分梁柱及屋顶混凝土未浇筑外，其他结构工程全部完成。

事故工程因资金问题和邻近春节等原因停工。2月28日，麻城市住建局建设市场管理监察中队执法人员鲍城建到事故工程现场查看，发现工程停工后即离开。

2017年3月下旬，郑贤号、邹志孝、姜永成等经过协商，决定事故工程复工。3月25日，姜永成让姜永高通知相关人员复工；3月26日，伍新怀安排颜宏和、库丛胜到施工现场将模板及支架进行了检查加固；

3月27日8时许，周伟组织17人到现场开始浇筑混凝土，14时35分发生了模板支架坍塌事故。

截止事故发生时，事故工程无监理单位，未按相关法律法规要求办理土地审批、规划、招投标、勘察设计、图纸审查、施工许可、质量安全监督等手续。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过。

3月27日8时许，周伟组织人员开始浇筑塔楼屋顶混凝土，浇筑顺序自西南角、西北角、东北角、东南角顺时针依次浇筑框架柱和梁，然后浇筑塔楼屋顶屋面井字梁，最后自塔楼屋顶正中顶端向四周浇筑屋面板。塔楼屋顶总浇筑作业面积约225㎡（1515），梁、板钢筋模板重15.3吨，混凝土浇筑量为，事发时浇筑混凝土，约吨，事发时作业面施工总荷载为14.46KN/㎡。现场浇筑方式为泵送混凝土，输送设备为一台汽车泵，振捣设备为两台震动泵。塔楼屋顶浇筑共有18人作业，散布在屋顶四个坡面的多个部位，其中混凝土浇筑工16人，木工2人。

27日12时30分，18名施工人员完成框架柱、梁混凝土浇筑后即午间休息；13时30分，15名施工人员（另外3人未上塔楼屋顶）继续浇筑屋面井字梁和屋面板；14时35分，框架柱、梁浇筑完成，屋面井字梁浇筑基本完成；在进行第14车混凝土的浇筑时（10m3/车，总混凝土浇筑量约132m3），东南角模板突然出现坍塌，随即整个模板支架系统快速向中部塌陷，所有屋顶施工人员随坍塌的混凝土、钢筋及模板支架系统一同坠落，并被坍塌物掩埋。

（二）应急救援评估。

此次救援，麻城市迅速启动突发事件应急响应，开通应急专线，统筹调度救援力量。先后组织70余名武警消防官兵，武建集团、中建三局等建筑专业救援队部分人员和装备，森林防火队伍，卫生应急队伍，医疗救护队伍等进行全面救援。救援工作始终把救人作为首要任务，快速反应、科学调度、妥善处置、公开透明，有效避免了事故现场可能造成的二次伤害。经评估，本次事故救援行动及时、处置有效。

（三）事故伤亡及经济损失情况。

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事故共造成15人伤亡，其中，7人当场死亡，2人经抢救无效后死亡。3人重伤，3人轻伤（见附件）。事故造成的直接经济损失共计900万元。

目前，9名死者家属均得到抚慰和补偿，6名伤者得到全力救治。

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三、事故原因及性质

（一）直接原因。

模板支架搭设不符合规范要求，架体承载力不足以承载施工荷载，搭设模板支架所用的钢管和扣件等材料质量不合格，混凝土浇筑工序不当。逐渐增加的荷载超过模板支架的承载能力，导致模板支架失稳坍塌，人员坠落，造成伤亡。

（二）管理原因。

调查中，发现相关企业、行业管理部门、相关地方政府在日常管理和监督检查中，存在以下主要问题：

一是企业及五脑山管理处（事业单位）安全生产主体责任不落实。

1.源瑞佳公司作为事故工程的施工单位,不具备建筑施工资质,违法承包事故工程，将事故工程违法转包给不具备资格的人员进行施工建设，施工现场负责人、技术人员无证上岗，现场安全管理缺失，施工管理混乱。

2.仙山牡丹公司作为事故工程的开发商、经营单位、实际建设单位,未建立安全生产责任制，未取得建筑工程管理资质，违法承揽事故工程，主要负责人和相关人员不具备相应的安全生产知识和管理能力，违规委托个人进行事故工程的设计；事故工程在未办理相关报建、施工等手续的情况下，违法发包给不具备资质的源瑞佳公司和人员进行施工建设。

3.五脑山管理处作为事故工程的发起人，也是事故工程的建设单位和管理部门，未认真履行监管职责，对事故工程投资方和建设方不具备相关资质的情况失察，对事故工程未履行法定建设程序、未办理相关手续的违法行为失管，对事故工程层层违法转包等行为不作为，对事故工程建设中存在的安全管理和事故隐患等问题失察失管。

二是政府及相关监管部门未认真履行安全监管责任。

1.麻城市林业局作为麻城市林业主管部门，未依法行使林业行业监管职责，对五脑山管理处未依法履职的行为、对事故工程存在的违法违规行为失察失管。

2.麻城市规划局作为麻城市规划主管部门，对城乡规划监察大队在综合楼工程建设中规划监管缺位的问题失察失管，对综合楼工程建设违反规划法律法规监管不力。

3.麻城市住房和城乡建设局，作为麻城市建筑行业的主管部门，对建设市场管理监察中队未依法履职的行为、对事故工程存在的违法违规行为失察失管。

4.麻城市国土资源局，作为麻城市土地审批和监管的部门，对所属的龙池桥国土资源管理所未依法履职的行为、对事故工程违法用地行为失察失管。

5.麻城市城乡规划监察大队原直属中队，负责事故工程片区违法、违规项目建设的行政执法工作，对辖区内项目建设行为开展规划动态巡查、跟踪监管不及时，致使事故工程违法建设行为持续发生。

6.麻城市住房和城乡建设局建设市场管理监察中队，是受麻城市住建局委托对麻城市建筑市场行政执法的责任主体，在发现事故工程存在的违法违规行为，并下达《催办通知书》和《停工通知书》的情况下，未采取有效措施制止和查处，也未及时向上级部门和领导报告，致使违法违规行为持续发生。

7.麻城市龙池桥国土资源管理所，负责事故工程片区土地动态巡查工作，未及时发现事故工程违法用地行为，在发现后又未依法予以制止，致使事故工程违法建设行为持续发生。

8.麻城市人民政府对林业局、规划局、住建局、国土局等职能部门未依法履职的行为失察失管。

（三）事故性质认定。

经调查认定，湖北麻城五脑山国家森林公园仙山牡丹博览园水上乐园综合楼工程“3•27”建筑施工较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。

（一）司法机关已采取措施的人员。

1.郑贤号，1962年4月6日出生，仙山牡丹公司法定代表人，2017年3月28日，麻城市公安局以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。

2.王晓波，1957年8月7日出生，源瑞佳公司法定代表人，2017年3月31日，麻城市公安局以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。

3.姜永成，1956年1月3日出生，事故工程主要承建人，2017年3月27日，麻城市公安局以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。

4.邹志孝，1956年12月28日出生，事故工程主要承建人，2017年3月27日，麻城市公安局以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。

5.朱远成，1962年1月23日出生，事故工程主要承建人，2017年3月27日，麻城市公安局以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。

6.姜永高，1964年3月27日出生，事故工程现场施工组织人员，2017年3月27日，麻城市公安局以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。

7.姜军，1987年6月3日出生，事故工程材料采购与质量把关人员，2017年3月27日，麻城市公安局以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。

8.伍新怀，1971年10月4日出生，事故工程脚手架搭建人员，2017年3月27日，麻城市公安局以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。

9.余军民，1967年12月26日出生，事故工程脚手架搭建人员，2017年3月27日，麻城市公安局以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。

10.周伟，1981年7月13日出生，事故工程混凝土工程带班人员，2017年3月27日，麻城市公安局以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。

11.尹骞，中共党员，2007年7月至事故发生，由麻城市委组织部聘任为五脑山管理处副主任（正股级），负责仙山牡丹博览园项目。2017年4月27日，麻城市人民检察院以涉嫌玩忽职守罪对其立案侦查。

12.胡孝枝，中共党员，2004年2月至2016年11月任麻城市五脑山林场场长，2008年至2016年11月兼任五脑山管理处主任（正科级），2016年11月至事故发生，任麻城市林业局正科级干部，麻城市第九届人大代表。2017年5月19日，黄冈市人民检察院以涉嫌玩忽职守罪对其立案侦查。

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13.张怡文，中共党员，2016年11月至事故发生，任五脑山管理处主任（正科级）。2017年5月19日，黄冈市人民检察院以涉嫌玩忽职守罪对其立案侦查。

14.杨平，中共党员，2015年4月至事故发生，任麻城市住建局建设市场管理监察中队副中队长。2017年4月27日，麻城市人民检察院以涉嫌玩忽职守罪对其立案侦查。

15.董双文，中共党员，2015年10月至2017年3月任麻城市城乡规划监察大队原直属中队负责人，2017年3月4日至事故发生，任麻城市城乡规划监察大队案件督查室主任。2017年5月19日，黄冈市人民检察院以涉嫌玩忽职守罪对其立案侦查。

16.陈栋文，中共党员，2013年1月至事故发生，任麻城市国土局龙池桥国土所所长、党支部书记。2017年4月27日，麻城市人民检察院以涉嫌玩忽麻城安全事故最新报道职守罪对其立案侦查。

上述人员中的党员及国家工作人员在司法机关处理后，由相应纪检监察机关按照《中国共产党纪律处分条例》等有关规定，给予其党纪政务处分。

（二）实施行政处罚、行政处理的企业相关人员。

1.郑贤号，仙山牡丹公司法定代表人，未履行安全生产管理职责，对事故负直接责任，其行为涉嫌犯罪，司法机关已移送审查起诉，建议依据《中华人民共和国安全生产法》自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并由黄冈市安监局对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

2.王晓波，源瑞佳公司法定代表人，未履行安全生产管理职责，对事故负直接责任，其行为涉嫌犯罪，司法机关已移送审查起诉，建议依据《中华人民共和国安全生

湖北麻城脚手架垮塌初步调查结果 麻城脚手架垮塌涉事项目未批先建

中国青年报；中青在线记者获悉，麻城五脑山仙山牡丹博览园水上公园项目，模板支撑脚手架发生坍塌，未先批准施工，未办理施工申请手续，也没有监理单位。

今天上午(3月29日)，湖北省住建厅召开全省建设项目安全生产视频会议。会议报道了麻城模板支撑脚手架坍塌事故，动员和调配了全省工程建设领域的安全生产。

报道称，3月27日14时35分，麻城五脑山仙山牡丹博览公园水上公园工程在浇筑16.7米高穹顶时，模板支撑脚手架坍塌，造成多人伤亡。

事故发生后，湖北省领导先后作出重要指示，省建设厅主要负责人赶赴现场，动员专家参与搜救工作。省安委会成立事故调查组，对事故情况进行调查。

据初步调查，吴挠山仙山牡丹博览园水上公园项目是麻城市吴挠山森林公园管理处的投资项目。由麻城仙山牡丹发展有限公司投资，建设单位为武汉某建筑工程公司，设计单位为某建筑设计院湖北分院，无监理单位。该项目未先批准建设，未办理建设申请手续。

事故再次敲响了安全生产的警钟！会上，省住建厅有关负责人表示，今年以来，全省发生多起安全生产事故。

这些事故揭示了一些地区和企业没有严格执行安全生产法律、法规和规章制度，没有按照国家强制性标准和技术规范组织施工；主体责任落实不到位，安全生产责任层层弱化，安全管理体系不力；现场管理混乱，部分企业安全投入严重不足，安全措施不落实。

同时，该负责人坦言：重复违法违规、不按规定办理施工手续、违法承包工程、不办理监理手续等问题在全省相当突出。

他说，在一些地方，为了吸引项目投资，安全生产监管被作为一个条件给予绿灯。没有监管，安全检查巡查不到位，处罚不到位，请示政府领导不到位。一些地方官员渴望在吸引投资方面迅速取得成功。如果他们不办理手续和手续，业主和施工人员会花时间去项目现场开始施工，最终导致事故。这些问题必须得到各级的高度重视！

会议要求，各省、市、县三级住房和建设部门加大安全生产暗访频率，严格查处违法违规行为，加强企业安全生产许可证动态监管，依法严肃处理安全事故责任单位和责任人。

另据了解，为了从湖北麻城五脑山牡丹博览园事故中吸取教训，立即在全省范围内开展了以施工、高支模、深基坑、起重机械、脚手架工程为重点的安全检查。其中，对于高支模、深基坑、脚手架工程，重要的是检查专项方案是否按规定设计，施工是否严格按方案组织，各环责任主体是否真的检查方案和施工。

同时，检查施工单位是否履行了安全生产责任，是否按照基本施工程序办理了相关手续，是否按照规定足额支付了安全生产措施费用

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